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千里长堤,溃于蚁穴

2017-05-16

几周前,我接诊了一位同时患有高血压、糖尿病、心房颤动、前列腺增生以及双眼白内障的老大爷。这位老大爷今年已经85岁了,双眼晶体近乎全白,视力自然很差,只有眼前指数。对于眼科来说,像这么大年纪来做白内障手术的患者其实有很多,全身有这么多合并症也并不奇怪。

 

老大爷也是医院的“常客”了,久病成医,他熟知手术前有很多术前准备,便让我给他看一看,哪些药能吃,那些药术前得停了。

看到这一大堆药,我告诉老大爷降血压、降血糖的药还是得继续吃,但是阿司匹林得停了。保列治的药品说明书上并没有看到眼科相关的禁忌,我就嘱咐老大爷继续吃药。


查房时候,上级医生了解到老大爷患有前列腺增生的病情,特意询问了他是否在服用相关药物。这个小细节引起了我的思考——为什么要特意询问前列腺增生药物服用史呢?难道和眼科手术相关?我明明查看了药品说明书,并没有眼科相关禁忌症呀!

 

下班之后,我再次去查看了详细的药品说明书:保列治(非那雄胺片),属于5α-还原酶抑制剂,是最常用于治疗良性前列腺增生的药物,通过激素调节机制缩小前列腺体积,缓解症状,增加尿流率,并延缓疾病进展。临床不良反应主要是寒战、冷汗、头晕、性功能受影响、乳腺癌和皮疹等等。


中英文说明书上都没有提及眼科相关的副作用。这就奇怪了,难道上级医生搞错了?

继续查阅文献,终于让我发现了端倪!原来,目前诊疗指南推荐的前列腺增生治疗药物包括α-受体阻滞剂、5α-还原酶抑制剂、中药等。而α受体同样存在于虹膜开大肌中,因此这些药物可导致虹膜肌肉的收缩迟缓,导致白内障术中发生虹膜三联征:

(1)松弛的虹膜基质在正常的前房灌注时出现浪涌现象;

(2)虹膜易从白内障切口脱垂;

(3)术前散瞳后术中进行性瞳孔缩小。

也就是虹膜松弛综合征(IFIS),其发生率约为1%~3%。5α-还原酶抑制剂及部分抗精神病药物具有类似的α-受体拮抗作用,也可导致IFIS的发生。

前列腺增生是引起中老年男性排尿障碍最为常见的一种良性疾病。随着年龄的增长,排尿困难等症状也随之增加。研究表明,60岁老年男性发病率超过50%,而80岁以上老年男性前列腺增生发生率超过83%。对于眼科来说,80岁以上老人白内障发生率近乎100%,因此,术前询问相关病史,告知其手术中可能发生的相关不良事件十分重要!

该怎么预防这些不良反应的发生呢?

对于服用前列腺增生药物即将做白内障手术的患者来说,目前临床上推荐:

(1)术前停药3天以上,但是也有报道说明停药1年以上仍出现IFIS,所以是否停药仍有争议;

(2)应用α-受体激动剂,如术中使用稀释后的肾上腺素;

(3)粘弹剂注射在虹膜上方,加深前房,以减少误吸虹膜的可能;

(4)对于瞳孔过小的患者,术中使用虹膜拉钩等机械扩瞳;

(5)做微切口白内障手术,减少虹膜脱垂。

千里长堤虽然看似十分牢固,却会因为一个小小蚁穴而崩溃的道理。更是警示我们世人,事情的发展是一个由小到大的过程,当存在微小的安全隐患时,如果不给予足够的重视和正确及时处理,就会留下无穷的后患。尤其我们医务工作者更是在工作中不可大意。



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