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完美的老白

2017-04-06

随着白内障超声乳化手术技术的成熟,越来越多的医生能够非常熟练而顺利的完成手术。而如何实现更加完美的白内障手术,预防和减少术后的并发症,已成为当前白内障手术医生所追寻的目标。今日褚涛教授就预防后发障(PCO)和前囊膜皱缩综合征(ACCS)的白内障手术技术——前、后囊抛光技巧进行分享,为实现完美白内障手术提出了实际操作性较强的建议。PCO与ACCS的危险因素白内障医生难免会遇到后发障(PCO)或前囊膜皱缩综合征(ACCS)的患者。PCO发生的机理为周边囊袋内的上皮细胞转化为成纤维细胞,而后向后囊移行所致;而ACCS的发生则是因为前囊下上皮细胞在前囊膜下增殖为纤维环。PCO与ACCS的发生与年龄和手术创伤相关。虹膜炎、全葡萄膜炎、视网膜色素变性、高度近视、青光眼、青光眼术后、糖尿病、不明原因的悬韧带松弛症、外伤性悬韧带部分断裂、内眼手术后以及年轻人等属于发生PCO和ACCS的特殊高危人群。如何预防PCO与ACCS为了尽量降低、减轻或预防PCO及ACCS的发生,可在术中应用一些手术方法和技巧——后囊膜、周边前囊膜抛光。理论上,前囊膜抛光可以清除前囊下上皮细胞,从而去除了ACCS发生的源头;在临床实践观察中,也证实了前囊膜抛光对于ACCS的预防作用。而后囊抛光主要是清除后囊膜上的残留皮质,对降低后发障的发生可能会有一点点帮助,最起码没有坏处。褚涛教授通常会在常规超乳手术步骤的基础上增加了前囊、后囊抛光和部分应用IOL二次后囊抛光两步骤。前、后囊的抛光技术其中前囊抛光技术包括:I/A前囊抛光法及抛光器前囊抛光法;后囊抛光法包括:水膜下后囊抛光法及IOL后囊抛光法。


图1. I/A前囊抛光法(近撕囊口)图1所示为I/A前囊抛光法,在用I/A抽吸皮质后,换挡(低负压、低流量,一般:负压60~80 mm Hg,流量6~8 ml/min)将注吸口向上吸住撕囊后周边残留的前囊膜下面,吸除上皮细胞(手术显微镜下清晰可见)。基本上可以清除主切口以外三个象限(270度~300度范围)前囊下的上皮细胞。技术熟练后可以进一步清除虹膜遮挡后面近赤道部的上皮细胞。

图2. 水膜下后囊抛光法(中央区)


图3. 水膜下后囊抛光法(周边区)

图2及图3所示为水膜下后囊抛光法。首先在前房注入粘弹剂,将后囊膜与前囊膜、撕囊口压平在一个平面上面。然后,注液针头抵达轻触后囊膜,注入少许平衡盐水,在后囊膜表面形成一个水化膜,分布在整个后囊膜表面,达晶体赤道部。最后用黏弹剂针头在后囊膜表面采用机械性摩擦方法,对后囊膜进行抛光。抛光范围在撕囊口暴露区全部,也可以达到近赤道部,由侧切口进针再抛光,基本上可以对大部分后囊膜进行抛光。褚教授补充到,在后囊膜表面形成一个水化膜,可以隔开黏弹剂和后囊膜,防止两者之间的黏附,使得黏弹剂针头在后囊膜表面的水化膜里面移动更加轻松自如,同时附着的皮质在水化膜里被摩擦后更易吸水膨胀、疏松,容易脱落清除。


图4.对主切口下前囊抛光法(侧切口进入)

图5. 抛光器前囊360度抛光法(主切口进入)

图4和图5为抛光器前囊抛光法。

对主切口下前囊抛光法(图4)是做抛光范围的一个补充,清除I/A前囊抛光法所残留的象限,从而完成周边前囊膜下四个象限(360度)的清除抛光。方法为在前房补充注入粘弹剂,将囊袋充盈,将前囊膜抛光器由侧切口伸入囊袋,刮除主切口下方前囊膜上的上皮细胞。抛光器前囊抛光法(图5)是指最初不使用I/A前囊膜抛光法,而直接使用前囊膜抛光器,从主切口进入,采用刮除的方法,清除除主切口下方以外的地方的前囊膜下上皮细胞,再采用(图4)从侧切口进入对主切口下的前囊抛光法,完成周边前囊膜下四个象限的上皮细胞清除抛光。


图6. IOL后囊抛光法

图6所示为IOL后囊抛光法。IOL植入囊袋内,抽吸出前房和IOL后面的粘弹剂之后,用I/A头端压在IOL光学区上面,采用压拉、压推、压左右拨动的手法,用IOL光学区的后缘在后囊膜上压刮,再一次清除后囊膜上残存的附着的皮质碎屑,I/A吸出。不是每一种IOL都可以做到这些,只有真正方边设计的IOL才可以做到,也不是每台手术都需要这个手术步骤。


水膜下后囊膜抛光法的改进方法一些年轻医生对后囊膜抛光常常心存顾忌。他们认为,当一台超乳手术已经很成功了,一定为了追求极尽完美,进行后囊膜抛光操作,一不留神,造成后囊膜破裂,严重的裂开口扩大达整个后囊膜,甚至玻璃体溢出,IOL无法顺利植入囊袋内,没有办法只好植入在睫状沟内,有点得不偿失,所以一直有心理压力和精神负担。
  技巧-:一个安全方法是在完成360度周边前囊膜抛光后,在粘弹剂充盈囊袋下,将IOL植入囊袋内,不抽吸粘弹剂,在IOL后方,后囊膜前轻轻注入平衡盐液体,在后囊膜前形成一个水化膜,然后用粘弹剂针头对后囊膜进行抛光处理。如不慎造成后囊膜破裂,那么停止抛光操作,前房注入卡巴胆碱缩瞳,IOL后方粘弹剂不抽吸,放置不动,只抽吸出前房内及后房内的部分粘弹剂即可。此方法的大大提高了后囊膜抛光的安全性,对初学者的手术操作更加安全。总结周边前囊360度上皮抛光为杜绝ACCS最有效的方法,而后囊抛光可能会减少后发障的发生率和混浊的严重程度;360度赤道部囊袋内抛光是杜绝后发障的最有效办法,但现在尚只能做到2~3个象限的部分清除。综合而言,使用后囊抛光联合360度前囊抛光是防止ACCS和降低PCO最有效的手术预防方法;后囊抛光联合囊袋张力环(CTR)植入联合360度前囊抛光则是悬韧带松弛病例最好的手术方式。历时5、6年时间,对2万多例白内障患者,在手术中大部分采用上述方法进行了前囊、后囊抛光处理,对部分患者进行了追踪观察,发现只要做过充分的前囊、后囊抛光处理的患者。术后基本上没有观察到明显的ACCS出现,甚至可以说避免了ACCS的发生。PCO的发生率也有所降低(图7,8)。
  

当医生的技术水平、经验的不断增长提高,手术技术水平越来越熟练的时候,医生可以减慢一点手术速度,在手术的各个环节、细节上花费一些精力和时间,以实现更加完美的白内障手术。褚涛教授说:手术技术和风格上,精益求精、极尽完美是他不懈的努力和追求!

图7. 褚涛教授应用前、后囊抛光技术术后1~5年患者图片

图8. 褚涛教授应用前、后囊抛光技术术后1~5年患者图片



作者简介

褚涛 上海新视界眼科医院

副主任医师 全国著名白内障专家,世界眼外科医师学会会员

全国白内障康复工作先进个人

我国掌握超声乳化联合人工晶体植入手术的专家之一,在上海地区较早开展微小切口白内障冷超乳手术、多焦点人工晶体植入手术等目前先进的技术;迄今已成功实施白内障手术5万余例,并创109岁全国白内障手术最高龄纪录。在2015年10月,为我国著名表演艺术家,93岁高龄的秦怡老师成功实施白内障手术。对各种疑难性高度近视白内障、并发性白内障、青光眼并白内障、白内障术后后发障的YAG激光治疗以及复杂眼外伤处理等具有丰富的诊断和治疗经验。获国家专利2项;撰写相关专着2部;发表学术论文50余篇。 


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